在醫療實務中，病歷不僅是醫療過程的忠實記錄，更是保障醫護人員權益的重要依據。一份詳實、準確的病歷，能在醫療糾紛發生時，成為最有力的自我保護工具。因此，如何撰寫一份高品質的病歷，是每位醫療人員都必須重視的課題。
本指南旨在為醫療從業人員提供病歷撰寫及醫療糾紛預防方面的實用資訊。我們將深入探討醫療紀錄的黃金防禦，說明詳實病歷撰寫如何成為醫療糾紛中的關鍵證據。本指南將強調病歷的完整性、即時性與客觀性在法律和調解程序中的核心地位，提供病歷紀錄的撰寫標準與常見錯誤提醒，協助您提升病歷品質，降低潛在的法律風險。此外，本指南還將分享一些實用的技巧和建議，幫助您更好地應對醫療糾紛，維護自身的權益。
謹記，清晰且有條理的病歷紀錄，不僅能提升醫療品質，更能在關鍵時刻為您提供強大的支持。一份好的病歷，勝過千言萬語。
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詳實病歷是醫療人員在醫療糾紛中自保的黃金防禦，務必確實記錄，以提供強而有力的證據 。
- 確保病歷的及時性、完整性、準確性、清晰性與規範性，並留意修改病歷的規範，以維持病歷的法律效力 .
- 詳細記錄病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫及用藥紀錄等所有相關資訊，避免主觀臆斷或錯誤資訊 .
- 定期審視病歷書寫習慣，避免常見疏漏，並透過案例分析瞭解病歷在訴訟中的作用，確保病歷能有效證明自身清白 .
病歷的法律地位：醫療糾紛中的關鍵證據與醫師自保
病歷的定義與法律性質
在醫療法律領域，病歷不僅僅是醫療人員記錄病人病情的工具，更是一份具有法律效力的重要文件 . 根據我國《醫師法》第12條及《醫療法》第67條規定，病歷是由醫師及各類醫事人員在執行業務時所製作的紀錄 . 廣義上，任何醫事人員在從事醫療業務時所記載的文書記錄，都屬於病歷的一種 . 從司法實務的角度來看，病歷被視為業務上的文書，受到《刑法》偽造文書罪章的規範 . 病歷的內容通常分為兩大類：
- 臨床資料：記錄病人的醫療狀況及醫療機構提供的照護服務，如身體檢查、臨床觀察、診斷與治療處置等 .
- 行政資料：包括病人背景資料、各種同意書及授權書 .
因此，醫療從業人員應當充分認識到病歷的法律地位，嚴謹對待每一份病歷的書寫與管理，以保障自身及病人的權益 .
病歷在醫療糾紛中的證據能力
病歷在醫療糾紛訴訟中扮演著至關重要的角色，是判斷醫師是否有過失、醫療行為是否符合醫療常規的重要證據 . 一份詳實、準確、完整的病歷，能夠忠實地呈現病人的病情發展、醫療過程的細節，以及醫療人員的專業判斷 . 病歷的重要性體現在以下幾個方面：
- 還原診療情境：病歷能有效還原當時的診療情境，幫助法官或醫事鑑定委員會釐清事實，判斷醫療行為是否合理 .
- 證明醫療作為：病歷可以證明醫師已進行了充分的檢查、評估和處置，例如詳細記錄病史、檢查結果、診斷依據、治療方案和醫囑執行情況 .
- 體現專業判斷：病歷能呈現醫療人員的專業判斷和決策過程，證明其醫療行為符合醫療常規 .
- 自保的重要依據：在面對醫療訴訟時，一份真實且完整的病歷，往往是醫師最有力的辯護工具，能有效保護自己免受不必要的法律風險 .
反之，若病歷記錄不完整、不準確，或存在疏漏、錯誤、甚至偽造、竄改等情形，可能導致醫師在訴訟中處於不利地位，甚至承擔法律責任 . 例如，若病歷缺少重要的檢查結果或醫囑記錄，可能會被認定為醫療過程存在疏失 . 若病歷內容過於簡略，例如只寫「心肺聽診正常」，未描述具體聽診結果，將難以證明醫師已進行了充分的檢查 . 更嚴重的是，如果病歷有竄改痕跡，將會嚴重損害醫師的可信度，讓原本有利的證據變得對醫師不利 .
最高法院的判決也指出，醫師製作的病歷屬於業務上所製作的紀錄文書，具有證據能力，可作為刑事審判中不利於被告之證據 . 因此，醫療人員必須重視病歷的真實性與完整性，確保病歷內容客觀、詳實、準確，避免主觀臆斷，並及時更新病歷 .
醫師如何透過病歷自保
病歷不僅是醫療記錄，更是醫師在醫療糾紛中保護自己的重要法律武器 . 為了確保病歷在法律上能發揮最大的效益，醫師應注意以下幾點：
- 及時性：醫療機構應督導所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日 .
- 完整性：病歷應包含病人的基本資料、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫及用藥紀錄等所有相關資訊 .
- 準確性：病歷記載應客觀、真實，避免主觀臆斷或錯誤資訊 .
- 清晰性：病歷書寫應字跡清晰、條理分明，避免潦草難辨或含糊不清 .
- 規範性：病歷書寫應符合醫療法規、醫療倫理及醫療機構的相關規範 .
- 修改的規範：若需要修改病歷，應清楚標示修改人、修改時間、修改內容及原始內容，不得直接塗銷、刪除或使原始內容不可辨識，並保留完整修改軌跡 .
此外，醫師也應定期審視自己的病歷書寫習慣，避免常見的疏漏，例如字跡潦草、記錄不夠及時，或缺乏客觀描述 . 透過案例分析，瞭解病歷在訴訟中的作用，以及如何透過病歷來證明自己的清白 . 遇到病情說明與病歷記載不一致時，應以病歷記載為主 . 若發現病歷有錯誤，應盡快更正，並保留更正的記錄 . 總之，醫師應將病歷視為一份重要的法律文件，嚴謹對待，才能在醫療糾紛中保護自己的權益 .
病歷撰寫標準作業流程：主訴、病史、檢查到醫囑的完整記錄
病歷內容的組成要素
一份完整的病歷應包含多個關鍵要素，這些要素共同構成病患就醫過程的完整記錄，並在醫療糾紛發生時，提供重要的法律依據。以下列出病歷中需要詳實記錄的各個環節 :
- 基本資料：病患的姓名、性別、年齡、出生年月日、職業、聯絡方式、居住地址、藥物過敏史等 .
- 就診日期： 每次就診的日期與時間，以確保記錄的及時性 .
主訴 (Chief Complaint)
主訴是病患本次就醫最主要的原因，應以簡潔、明確的文字記錄 . 記錄主訴時，應注意以下幾點 :
- 病患的陳述： 盡可能以病患自己的話語描述其不適或症狀 .
- 症狀與時間： 明確記錄症狀的性質、部位、持續時間、以及發作頻率 .
- 避免診斷： 避免直接使用診斷名稱作為主訴，應描述具體的症狀 .
- 核心問題： 確認病患問題的核心，並將其作為主訴的重點 .
例如，不應寫「因膽囊炎入院」，而應寫「右上腹疼痛一週，昨晚加劇」 .
病史 (History)
病史是對病患過去與現在健康狀況的詳細描述，可分為現病史、既往史、個人史、家族史等 :
- 現病史 (Present Illness)： 以主訴為中心，詳細記錄疾病的發生、發展、以及診療經過 .
- 起病情況： 記錄發病時間、地點、方式，以及可能的誘因 .
- 症狀描述： 詳細描述主要症狀的性質、部位、程度、持續時間，以及緩解或加劇的因素 . 使用 LQQOPERA 原則 :
- Location（位置）
- Quality（性質）
- Quantity/time course（時間）
- Onset mode（發作模式）
- Precipitating factors（誘發因素）
- Exaggerating/exacerbating factors（加重因素）
- Relieving factors（緩解因素）
- Accompanying/associated symptoms（伴隨症狀）
- 伴隨症狀： 記錄與主要症狀相關聯的其他症狀 .
- 診治經過： 記錄過去的就診紀錄、診斷、檢查、治療方式與效果 .
- 一般情況： 記錄病患的食慾、睡眠、體力、體重變化等 .
- 既往史 (Past History)： 記錄過去的健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等 .
- 個人史 (Personal History)： 記錄病患的生活習慣、工作環境、以及其他可能影響健康的個人因素 .
- 家族史 (Family History)： 記錄家族成員的健康狀況，特別是有無遺傳性疾病 . 避免使用 non-contributory 來描述家族史 .
檢查 (Examination)
檢查記錄應包含體格檢查、實驗室檢查、以及影像學檢查等 .
- 體格檢查 (Physical Examination)： 按照系統順序進行，詳細記錄各系統的檢查結果，包括 :
- 一般狀況： 記錄病患的意識、外觀、營養狀況等 .
- 生命徵象： 記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等 .
- 各系統檢查： 記錄心、肺、腹、神經系統等各系統的檢查結果 .
- 實驗室檢查 (Laboratory Examination)： 記錄與診斷相關的實驗室檢查結果，例如血液檢查、尿液檢查、生化檢查等 . 若為入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期 .
- 影像學檢查 (Imaging Examination)： 記錄與診斷相關的影像學檢查結果，例如X光、超音波、CT、MRI等 .
記錄檢查結果時，應力求客觀、詳實，避免主觀臆斷 . 例如，不應只寫「心肺聽診正常」，而應描述具體的聽診結果 .
診斷 (Diagnosis)
診斷是醫師根據病史、檢查結果所做出的判斷 . 記錄診斷時，應注意以下幾點 :
- 初步診斷： 在病患入院後24小時內做出初步診斷，並記錄診斷依據 .
- 鑑別診斷： 列舉主要的、不能忽略的、可能會快速致命的疾病 .
- 診斷依據： 診斷應與主訴、現病史、以及理學檢查一致 .
- 診斷順序： 與主訴有關或對生命有威脅的疾病應排列在前 .
- 完整描述： 診斷應包含疾病的全稱、病因、解剖部位、以及功能診斷 .
醫囑 (Medical Orders)
醫囑是醫師給予病患的治療指示，包括藥物、檢查、以及其他處置 . 記錄醫囑時，應注意以下幾點 :
- 詳細記錄： 清楚記錄所有醫囑，包括藥物名稱、劑量、途徑、頻率、以及時間 . 最好使用學名，並註明劑量 .
- 明確指示： 避免模糊不清的指示，例如「視情況給予止痛藥」 .
- 可追溯性： 記錄醫囑的下達者與時間 .
- 後續安排： 記錄出院後的追蹤計畫，例如門診追蹤的時間 .
除了上述要素，病歷還應包含其他重要的資訊，例如會診紀錄、手術紀錄、麻醉紀錄、以及護理紀錄等 . 這些資訊共同構成病患就醫過程的完整記錄，並在醫療糾紛發生時，提供重要的法律依據 .
醫療紀錄的黃金防禦:詳實病歷撰寫如何成為醫療糾紛中的關鍵證據？. Photos provided by unsplash
病歷書寫進階技巧：案例分析與實用Checklist提升法律效力
案例分析：從真實醫療糾紛學習病歷書寫要點
透過分析真實的醫療糾紛案例，我們可以更深刻地理解病歷在法律訴訟中的作用，以及如何透過病歷來證明自己的清白。以下提供案例分析的要點：
- 案例背景：簡述醫療事件的經過，包括病人的主訴、初步診斷、治療方式以及後續的發展。
- 爭議焦點：明確指出醫療糾紛的爭議點，例如醫師的診斷是否延誤、治療方式是否恰當、或病歷紀錄是否完整 。
- 病歷分析：詳細檢視病歷紀錄，分析其中是否有任何疏漏、矛盾或不清楚之處。例如，重要的檢查結果是否被忽略、病人的病情變化是否被及時記錄、或醫囑是否明確 。
- 法律觀點：從法律的角度分析，病歷紀錄是否能充分支持醫師的醫療行為。例如，病歷紀錄是否能證明醫師已盡到告知義務、是否能證明醫師的醫療行為符合醫療常規 。
- 結論與建議：從案例中汲取教訓，提出具體的病歷書寫建議。例如，強調病歷紀錄的完整性、客觀性、及時性，並建議醫師在病歷中詳細記錄決策的理由 。
一個成功的案例分析，不僅能幫助醫療人員瞭解病歷的重要性，也能提供他們在實際工作中的參考 。透過不斷學習和反思，醫療人員可以提升病歷書寫的品質，降低醫療糾紛的風險 。
實用Checklist：提升病歷法律效力的關鍵要素
為了確保病歷具有足夠的法律效力，以下提供一份實用checklist，幫助醫療人員檢視和提升病歷的品質：
- 基本資料：
- 病人姓名、性別、年齡、身分證字號、聯絡方式等基本資料是否完整正確 。
- 病史敘述者（本人或代理人）是否明確記錄，若為代理人，其與病人之關係是否註明 。
- 主訴與病史：
- 主訴（Chief Complaint）是否簡潔明瞭，能產生初步診斷的方向 。
- 現病史（History of Present Illness）是否詳細記錄疾病的發生、發展、變化過程及歷次診療情況 。
- 過去病史（Past History）、家族史（Family History）、社會史（Social History）等是否完整記錄，並與本次就診相關 。
- 檢查與診斷：
- 理學檢查（Physical Examination）的結果是否詳細記錄，包括陽性發現（Positive Findings）及重要的陰性發現（Negative Findings） 。
- 實驗室檢查、影像檢查等結果是否完整記錄，並註明檢查地點及日期 。
- 診斷（Diagnosis）是否明確，並包含疾病的病因、解剖部位、功能障礙等資訊 。
- 鑑別診斷（Differential Diagnosis）是否列出，並說明排除或支持各診斷的理由 。
- 治療與醫囑：
- 治療計畫（Plan）是否根據診斷結果制定，並詳細記錄藥物、劑量、用法、頻率等資訊 。
- 醫囑是否清晰明確，避免使用模糊不清的詞語 。
- 病人的反應及療效是否記錄，並根據病情變化調整治療計畫 。
- 知情同意：
- 對於重要的醫療處置，是否已向病人充分說明風險、益處、替代方案等資訊，並取得病人的知情同意 。
- 知情同意的過程及內容是否記錄於病歷中，並由病人或家屬簽名 。
- 記錄的及時性與完整性：
- 病歷紀錄是否及時，避免事後補記或竄改 。
- 病歷內容是否完整，避免遺漏重要資訊 。
- 若有特殊情況（如病人拒絕治療、病情突然惡化），是否詳細記錄事件經過及處理方式 。
這份checklist 涵蓋了病歷書寫的各個面向，醫療人員可以定期檢視自己的病歷紀錄，確保符合法律的要求，並提升醫療品質 。
| 項目 | 內容 | 說明 |
|---|---|---|
| 基本資料 | 病人姓名、性別、年齡、身分證字號、聯絡方式等基本資料 | 是否完整正確。 |
| 基本資料 | 病史敘述者（本人或代理人） | 是否明確記錄，若為代理人，其與病人之關係是否註明。 |
| 主訴與病史 | 主訴（Chief Complaint） | 是否簡潔明瞭，能產生初步診斷的方向。 |
| 主訴與病史 | 現病史（History of Present Illness） | 是否詳細記錄疾病的發生、發展、變化過程及歷次診療情況。 |
| 主訴與病史 | 過去病史（Past History）、家族史（Family History）、社會史（Social History） | 是否完整記錄，並與本次就診相關。 |
| 檢查與診斷 | 理學檢查（Physical Examination）的結果 | 是否詳細記錄，包括陽性發現（Positive Findings）及重要的陰性發現（Negative Findings）。 |
| 檢查與診斷 | 實驗室檢查、影像檢查等結果 | 是否完整記錄，並註明檢查地點及日期。 |
| 檢查與診斷 | 診斷（Diagnosis） | 是否明確，並包含疾病的病因、解剖部位、功能障礙等資訊。 |
| 檢查與診斷 | 鑑別診斷（Differential Diagnosis） | 是否列出，並說明排除或支持各診斷的理由。 |
| 治療與醫囑 | 治療計畫（Plan） | 是否根據診斷結果制定，並詳細記錄藥物、劑量、用法、頻率等資訊。 |
| 治療與醫囑 | 醫囑 | 是否清晰明確，避免使用模糊不清的詞語。 |
| 治療與醫囑 | 病人的反應及療效 | 是否記錄，並根據病情變化調整治療計畫。 |
| 知情同意 | 對於重要的醫療處置 | 是否已向病人充分說明風險、益處、替代方案等資訊，並取得病人的知情同意。 |
| 知情同意 | 知情同意的過程及內容 | 是否記錄於病歷中，並由病人或家屬簽名。 |
| 記錄的及時性與完整性 | 病歷紀錄 | 是否及時，避免事後補記或竄改。 |
| 記錄的及時性與完整性 | 病歷內容 | 是否完整，避免遺漏重要資訊。 |
| 記錄的及時性與完整性 | 若有特殊情況（如病人拒絕治療、病情突然惡化） | 是否詳細記錄事件經過及處理方式。 |
病歷常見疏漏與風險：避免主觀臆斷，確保客觀詳實與及時性
主觀臆斷的陷阱：客觀描述的重要性
病歷書寫應秉持客觀、真實的原則，避免摻雜個人情緒、偏見或未經證實的臆測 。主觀臆斷可能導致醫療團隊對病情的誤解，延誤診斷和治療，甚至在醫療糾紛中成為不利證據 . 醫護人員應力求呈現患者的主訴、病徵、檢查結果等客觀事實，並使用精確的醫學術語描述，避免使用模糊不清或帶有個人色彩的詞語 . 舉例來說，與其寫「病人看起來很虛弱」，不如記錄「病人血壓偏低、精神不佳」等具體徵象 .
以下是一些避免主觀臆斷的具體做法：
- 詳細記錄患者的主訴： 忠實記錄患者的描述，使用患者自己的語言，避免使用醫學術語轉述 .
- 客觀描述檢查結果： 避免過度詮釋或推斷，僅記錄觀察到的事實 . 例如，描述「結膜蒼白」，而非直接判斷為「貧血」.
- 區分事實與推論： 明確區分觀察到的事實和基於事實做出的推論，並說明推論的依據 .
- 避免情緒化描述： 避免使用帶有情緒色彩的詞語，例如「病人很不配合」. 應客觀描述病人的行為，例如「病人拒絕接受治療」.
詳實記錄的必要：病史、檢查、診斷與治療
病歷的完整性是確保醫療品質與法律效力的關鍵 . 醫療人員應詳實記錄病人的主訴、病史（包括現病史、既往史、家族史等）、檢查結果、診斷、治療計畫與醫囑執行情況 . 任何疏漏都可能導致資訊不完整，影響後續醫療決策，並增加醫療糾紛的風險 .
以下是一些確保病歷記錄詳實的建議：
- 完整記錄病史： 詳細詢問病人的現病史、既往史、用藥史、過敏史、家族史等，並記錄所有重要資訊 .
- 詳細記錄檢查結果： 記錄所有檢查的具體結果，包括數值、影像、描述等 .
- 明確記錄診斷依據： 說明診斷的依據，包括病史、檢查結果、鑑別診斷等 .
- 詳細記錄治療計畫： 記錄治療計畫的各個方面，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、手術方式、術後護理等 .
- 記錄醫囑執行情況： 記錄醫囑的執行情況，包括執行時間、執行人、執行結果等 .
- 記錄特殊情況： 記錄病人拒絕治療、自動出院等特殊情況，並說明原因和處理方式 .
在記錄病史時，應注意詢問與本次就診相關的疾病，並簡要描述過去病史 . 對於有過敏史的患者，應詳細記錄過敏原和過敏反應 . 家族史方面，應詢問與本次就診相關的遺傳性疾病 .
及時性的重要：避免延遲記錄
病歷記錄的及時性至關重要 . 醫療人員應在診療過程中同步記錄，或在事後盡快補記 . 延遲記錄可能導致記憶模糊、資訊遺漏，甚至出現記錄錯誤 . 尤其對於急診、手術等緊急情況，更應及時記錄，確保資訊的準確性和完整性 .
以下是一些確保病歷記錄及時性的建議：
- 診療過程中同步記錄： 在問診、查體、開醫囑等過程中，盡可能同步記錄 .
- 緊急情況下事後盡快補記： 對於無法同步記錄的情況，應在事後盡快補記，最好在24小時內完成 .
- 使用電子病歷系統： 利用電子病歷系統的便利性，隨時隨地記錄 .
- 養成良好記錄習慣： 將記錄病歷視為診療工作的重要環節，養成及時記錄的習慣 .
若因特殊原因延遲記錄，應在病歷中註明延遲原因和記錄時間 . 避免為了符合及時性要求而倒填時間，此舉可能涉及偽造文書 .
醫療紀錄的黃金防禦:詳實病歷撰寫如何成為醫療糾紛中的關鍵證據？結論
總而言之，在現今醫療環境下，醫療人員面臨的挑戰日益增加，醫療糾紛的風險也隨之升高。因此，如何透過詳實、準確的病歷撰寫來保障自身權益，已成為一項重要的課題。本指南深入探討了病歷的法律地位、撰寫標準、常見疏漏與風險，旨在協助醫療從業人員提升病歷品質，降低潛在的法律風險。謹記，一份高品質的病歷不僅是醫療照護的基石，更是醫療紀錄的黃金防禦：詳實病歷撰寫如何成為醫療糾紛中的關鍵證據的具體展現。它能在關鍵時刻為您提供強大的法律支持，讓您在面對醫療糾紛時，更有信心與底氣。
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醫療紀錄的黃金防禦:詳實病歷撰寫如何成為醫療糾紛中的關鍵證據？ 常見問題快速FAQ
病歷在醫療糾紛中扮演什麼角色？
病歷是判斷醫療人員是否有疏失的重要證據，一份詳實、準確、完整的病歷，能有效還原診療情境，作為醫師自保的重要依據 .
病歷應包含哪些基本資料？
一份完整的病歷應包含病患的基本資料、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫及用藥紀錄等所有相關資訊 .
如何確保病歷的法律效力？
應注意病歷的及時性、完整性、準確性、清晰性與規範性，並在修改時清楚標示修改人、時間、內容及原始內容 .
病歷中主訴應該如何記錄？
主訴應以簡潔、明確的文字記錄病患本次就醫最主要的原因，盡可能以病患自己的話語描述其不適或症狀 .
病歷中病史應包含哪些內容？
病史是對病患過去與現在健康狀況的詳細描述，可分為現病史、既往史、個人史、家族史等，應詳細記錄疾病的發生、發展、以及診療經過 .
如何避免病歷書寫中的主觀臆斷？
病歷書寫應秉持客觀、真實的原則，避免摻雜個人情緒、偏見或未經證實的臆測，力求呈現患者的主訴、病徵、檢查結果等客觀事實 .
若病歷需要修改，應如何處理？
修改病歷應清楚標示修改人、修改時間、修改內容及原始內容，不得直接塗銷、刪除或使原始內容不可辨識，並保留完整修改軌跡 .
病歷記錄不夠及時會有什麼風險？
延遲記錄可能導致記憶模糊、資訊遺漏，甚至出現記錄錯誤，尤其對於急診、手術等緊急情況，更應及時記錄 .
病歷紀錄的重點是什麼？
病歷紀錄應要『簡、明、達意』，用最『精簡』的方式、文字，『完整』地『描寫現象』、『過程』，正確地『表達意見』。
